| Achternaam* |
|
| Voorletters* |
M V |
| Nationaliteit |
|
| Naam partner |
|
| Adres* |
|
| Postcode* |
|
| Woonplaats* |
|
| Stadsdeel |
|
| Telefoonnummer |
|
| Mobiel nummer |
|
| E-mailadres* |
|
| Geboortedatum |
|
| Burgerservice (sofi) nummer |
|
| Opleidingsniveau |
LO MBO HBO WO |
| Godsdienst/ levensbeschouwing |
|
| Op welk telefoonnummer bent u in noodgevallen te bereiken? |
|
|
| 1. Voor welke kinderen zoekt u opvang? |
| Kind 1 |
| Naam |
|
|
jongen meisje |
| Geboortedatum |
|
| Naam school of peuterspeelzaal (indien van toepassing) |
|
| Op welke dagen zoekt u opvang voor dit kind? |
|
maandag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
dinsdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
woensdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
donderdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
vrijdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
zaterdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
zondag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
op wisselende dagen |
|
| Kind 2 |
| Naam |
|
|
jongen meisje |
| Geboortedatum |
|
| Naam school of peuterspeelzaal (indien van toepassing) |
|
| Op welke dagen zoekt u opvang voor dit kind? |
|
maandag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
dinsdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
woensdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
donderdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
vrijdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
zaterdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
zondag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
op wisselende dagen |
|
| Kind 3 |
| Naam |
|
|
jongen meisje |
| Geboortedatum |
|
| Naam school of peuterspeelzaal (indien van toepassing) |
|
| Op welke dagen zoekt u opvang voor dit kind? |
|
maandag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
dinsdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
woensdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
donderdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
vrijdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
zaterdag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
zondag |
|
van uur tot uur |
|
wisselende uren |
|
op wisselende dagen |
|
|
| 4. Waar wilt u uw kind(eren) laten opvangen: |
|
in eigen huis |
|
bij gastouder thuis |
|
maakt niet uit |
|
| 5. Naar welke stadsdelen bent u bereid te reizen voor een gastouder (denk ook aan u werklocatie) : |
|
|
| 6. Indien u opvang wenst bij de gastouder thuis: wat zijn uw mogelijkheden wat betreft vervoer bij brengen en halen van uw kind(eren)? |
|
lopend |
|
fiets |
|
openbaar vervoer |
|
auto |
|
| 7. Kunt u, indien nodig, zorgen voor |
|
bedje |
|
buggy |
|
kinderstoel |
|
wipstoeltje |
|
potje |
|
flessenwarmer |
|
fietsstoeltje |
|
autostoeltje |
|
| 8. Per wanneer wilt u de opvang laten beginnen? |
| |
|
| 9. Per wanneer wilt u de opvang weer beëindigen? |
|
niet bekend |
|
|
|
| 10. Bent u in het bezit van u een aansprakelijkheidsverzekering? |
|
ja |
|
nee |
| maatschappij: polisnummer: |
|
| 11. Wie is uw huisarts? |
| Naam |
|
| Adres |
|
| Telefoonnummer |
|
|
| 12. Bij welke maatschappij heeft u een ziektekostenverzekering? |
| maatschappij: polisnummer: |
|
| 13. Staat u ook ingeschreven bij een kinderopvangorganisatie? |
|
ja |
|
nee |
|
| |
